Zuletzt hat die Schnecke in Ausgabe 50 über die Berufungsverfahren am Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg zu geltend gemachten bilateralen Versorgungsansprüchen mit Cochlea Implantaten berichtet. Zwischenzeitlich sind zwei weitere Berufungsverfahren mit Urteilen des jeweils zuständigen Senats vorläufig beendet worden: ein Prozess am LSG Nordrhein-Westfalen und ein weiterer am LSG Bayern. Damit können sich Anspruchsteller für die Durchsetzung ihrer Rechte nicht nur auf das in Rechtskraft erwachsene Urteil des Sozialgerichts (SG) Mannheim, sondern auch auf diese Berufungsurteile beziehen.  

Berufungsentscheidungen zur bilateralen Versorgung mit CIs

Während die beiden Verfahren am LSG Baden-Württemberg ohne Urteil beendet worden sind, weil der Senat die Sitzungsvertreter der beiden SGB-Kassen davon überzeugen konnte, die jeweiligen Leistungsansprüche auf beidseitige Versorgung der klagenden Kinder mit einem weiteren CI durch Rücknahme der Berufung bzw. durch Abgabe einer Anerkenntniserklärung zu erfüllen, haben sich die Sitzungsvertreter der Krankenversicherung und deren Entscheidungsträger in den beiden weiteren Berufungsverfahren (in beiden Verfahren die gleiche Beklagte) trotz der ebenso sorgfältigen und dringenden Erläuterungen der Berichterstatter bzw. der jeweiligen Vorsitzenden beratungsresistent gezeigt. Logische Folge entsprechend der Rechtslage war, dass zwei Urteile gegen die von der SGB-Kasse eingelegten Berufungen ergangen sind (über beide Verfahren in 1. Instanz hat die Schnecke in Ausgabe 47 berichtet).

Zweifelsohne ist es Ausdruck eines rechtsstaatlichen Systems, dass der in 1. Instanz Unterlegene gegen eine belastende Entscheidung im Wege der Einlegung eines Rechtsmittels eine Überprüfung dieser Entscheidung vornehmen lassen kann. Auch einer Körperschaft des öffentlichen Rechts steht dieses Rechtsmittel natürlich zu, wenn ein Sozialgericht gegen ihre vorgetragenen leistungsrechtlichen Ansichten entscheidet.

Gleichwohl kann an einen Rechtsmittelführer, der zugleich eine Körperschaft des öffentlichen Rechts ist, wegen dessen Bindung an das Legalitätsprinzips ein hohes Maß an Sorgfalt bei der Überprüfung und eine Genauigkeit in der Argumentation gestellt werden, damit weder das Vertrauen in die Stellung des mit hoheitlichen Aufgaben Betrauten beeinträchtigt wird noch öffentlich-rechtlich begründete Finanzmittel aus Beiträgen der Mitglieder für solche Verfahren falsch eingesetzt werden müssen. Ob diese Anforderungen in diesen Verfahren erfüllt worden sind, wird wohl die zuständige Aufsichtsbehörde zu entscheiden haben.

1. Entscheidung des LSG Nordrhein-Westfalen vom 03.11.2005:
Bereits das SG Köln in erster Instanz hat in seiner Urteilsbegründung den Regelungsgehalt der Norm für den Behinderungsausgleich sorgfältig und überzeugend dargestellt. Es hat zu § 33, Abs. 1, Satz 1, SGB V ausgeführt, dass ein Gegenstand dann als solcher eines Leistungsanspruchs gilt, „... wenn er primär die ausgefallene natürliche Funktion ersetzt.“  Das Gericht hat die Abgrenzung sodann zu anderen Hilfsmitteln insofern vorgenommen, als diese nur dann zum Leistungskatalog zu zählen sind, soweit „... deren Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird, zu denen das Hören zählt.“ Wenn eine Organfunktion durch den Einsatz des Hilfsmittels nicht für alle Lebensbereiche gleichermaßen ausgeglichen wird, sondern nur für einzelne bestimmte Lebensbereiche, ist der Krankenversicherer nur dann für die Leistung zuständig, wenn diese Lebensbereiche zu den menschlichen Grundbedürfnissen zählen. Das Gericht hat sich hierzu auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) zum Anspruch auf Stellung einer FM-Anlage bezogen.

Das SG hatte sodann festgestellt, dass ein CI die Anforderungen an die oben genannten Festlegungen zum unmittelbaren Behinderungsausgleich erfüllt. Es hat auf die wichtigsten Eigenschaften verwiesen: die unmittelbare Vermittlung des Hörens auf dem zu versorgenden Ohr, wobei ein zweites Implantat für ein beidseitiges Hören erforderlich ist, das dann sowohl für ein Richtungshören als auch ein verbessertes Hören eingesetzt wird.

In ihrer Berufungsbegründung hat sich die Beklagte sodann auf nicht einmal drei Seiten zum ausgeurteilten Anspruch des SG Köln geäußert. Sie hat ihre Berufung zunächst auf die Begründung gestützt, dass der Kläger das zweite CI zur Teilnahme am Arbeitsleben und im Alltagsleben benötigen würde. In den folgenden Ausführungen stützt sie sich dann aber nur noch auf  den Teilbereich des Arbeitslebens, für den nicht die Beklagte als SGB-Kasse, sondern ein anderer Leistungsträger, der Rentenversicherungsträger (im Verfahren beigeladen), zuständig sei. Dies würde jedenfalls dann gelten, wenn der Kläger wegen einer nur einseitigen CI-Versorgung von einer Erwerbs- oder Dienstunfähigkeit bedroht sei.

Sie führt dann weiter aus, dass der Kläger sogar vor der ersten Versorgung arbeitsfähig gewesen sei, „wenn auch mit Mühe“(!), und sich dies mit der ersten CI-Versorgung deutlich verbessert habe. Nach der Versorgung mit dem ersten Implantat habe es keinerlei Anzeichen dafür gegeben, dass unter Berücksichtigung des SGB V eine zweite CI-Versorgung notwendig sei. Die Beklagte hat dabei den folgenden – von ihr selbst aufgestellten – Grundsatz zu Grunde gelegt, der nach ihren Vorstellungen auf die Entscheidung des BSG zur FM-Anlage gestützt werden könne: „Maßstab für den Ausgleichsbedarf ist der gesunde Mensch, zu dessen Fähigkeiten der Behinderte durch notwendige Hilfsmittel in dem Sinne wieder aufschließen soll, dass nicht die nahezu unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden ermöglicht werden, sondern ein Basisausgleich der Behinderung gewährleistet wird.“ Nach Ansicht der Beklagten können die Hörbehinderten von der gesetzlichen Krankenversicherung also nur einen Basisausgleich ihrer Behinderung verlangen, hier wohl, dass sie überhaupt etwas hören können. Nicht dagegen soll ihnen ein Anspruch auf ein dem Normalhörenden angeglichenes Ergebnis zustehen, auch wenn dies durch die bereitgehaltene Medizintechnik möglich ist.

Folglich ist die Ablehnung der Versorgung des Klägers mit einem zweiten CI dann damit begründet worden, dass bereits der vom SG Köln beauftragte Gutachter festgestellt hatte, dass der Kläger mit dem ersten Implantat und einem Hörgerät kontralateral eine ausreichende Kommunikation im direkten Gespräch mit anderen Personen pflegen könne. Und weiter: „Das Grundbedürfnis ‘Hören’ war demnach bereits nach der einseitigen Versorgung mittels CI befriedigt. Eine weitere Verbesserung des Behindertenausgleichs betrifft damit nicht mehr den Bereich der Ermöglichung von Grundbedürfnissen – hier das Grundbedürfnis ‘Hören’ – und fällt damit nicht in die Leistungspflicht der Beklagten.“

Unter sodann erfolgter Bezugnahme auf das Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V hat die Beklagte damit den Anspruch weiterhin abgelehnt, ohne auf das Hören im Alltagsleben auch nur mit einem Satz einzugehen.

Im übrigen hat sich die Beklagte in der Berufungsbegründung nur noch auf die Stellungnahme des Sachbearbeiters des MDK Bayern, Schweinfurt, vom 14.03.2005 bezogen und sich dessen Ausführungen zu eigen gemacht. 

Das LSG NRW ist diesen völlig neben der gesetzlichen Regelung liegenden Rechtsmeinungen klar entgegengetreten und hat bereits in der mündlichen Verhandlung und Urteilsbegründung ausgeführt, dass es das Urteil des SG Köln für richtig hält und den Vortrag des Klägers auf Anspruch einer Versorgung mit einem zweiten Implantat anerkennt. In der schriftlichen Urteilsbegründung hat der Senat dann festgestellt, dass aufgrund des Gutachtens des Sachverständigen feststeht, dass durch eine bimodale CI-Versorgung des Klägers, also einer Seite mit einem CI und kontralateral mit einem Hörgerät, der nach dem Stand der Medizintechnik mögliche Behinderungsausgleich noch nicht erreicht worden ist. Das gerichtlich in Auftrag gegebene Gutachten und die gutachtliche Stellungnahme der verordnenden Klinik haben ergeben, dass die Versorgung der zweiten Seite die Sprachverständlichkeit in geräuschvoller Umgebung deutlich verbessern und eine ‘natürliche Beidohrigkeit’ mit symmetrischem Hörempfinden wieder herstellen würde. Auch der MDK Bayern habe festgestellt, dass eine Verbesserung des Richtungshörens mit der beidseitigen Versorgung einhergehen würde, auch wenn es sich nach dessen Meinung nur um eine ‘leichte’ Verbesserung handeln würde.

Der Senat weist dann auf unverständliche Widersprüchlichkeiten in den Stellungnahmen des Sachbearbeiters des MDK Bayern einerseits zu den eingeholten Gutachten und andererseits zu seinen eigenen Feststellungen innerhalb einer Stellungnahme hin. Gleichwohl hat der Senat aber aus den Mitteilungen des MDK Bayern und damit aus dem Vortrag der Beklagten auch entnommen, dass der MDK Bayern eine Verbesserung der Hörsituation durch ein zweites Implantat, jedenfalls in geräuschvoller Umgebung, nicht bezweifelt.

Dieser sich in allen Bereichen des täglichen Lebens, sei es im häuslichen Umfeld, in der ‘normalen’ Öffentlichkeit und im Berufs- oder sonstigen Sozialleben, auswirkende Zugewinn an Hörvermögen, reicht aus, den Versorgungsanspruch des Klägers zu begründen. Und weiter: „Die gegenteilige Auffassung von Dr. D. (Anmerkung: Dr. D. ist der Sachbearbeiter des MDK Bayern) und der Beklagten beruhen auf einer fehlerhaften juristischen und medizinischen Argumentation.“ Die fehlerhafte Argumentation stützt sich darauf, dass beide der Auffassung sind, dass die GKV nur einen Behinderungsausgleich für Maßnahmen schulden würde, die nur der mittelbaren Behebung der durch die Behinderung verursachten Einschränkungen dienen.

Dies gilt aber dann nicht, wenn und soweit die CI-Versorgung den unmittelbaren Behinderungsausgleich betrifft. Wörtlich hält das Berufungsgericht für den unmittelbaren Behinderungsausgleich fest: „Solange hier ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig erreicht ist im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen, kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend.“ Und weiter stellt der Senat fest, dass es sich im Fall des Klägers, also der Versorgung mit einem zweiten CI, um einen solchen unmittelbaren Behinderungsausgleich handelt.

Der Senat weist sodann noch auf zwei weitere grobe Bewertungsfehler des MDK Bayern hin, nämlich einerseits auf den Vergleich der CIs mit der einschränkenden Sonderregelung zu Sehhilfen und andererseits die Falschinterpretation des Urteils des BSG zur FM-Anlage. Die Regelung für Sehhilfen sei nur eine für Sehhilfen getroffene Sonderregelung des Gesetzgebers und folglich nicht vergleichbar und die ablehnende Entscheidung des BSG zur FM-Anlage musste wegen der Spezialität der Anforderung des Klägers erfolgen, weil dieser die FM-Anlage nicht für alle Bereiche des täglichen Lebens, sondern nur für seine soziale und berufliche Rehabilitation benötigt hat. Dafür ist die GKV nicht zuständig.

Eine klare Entscheidung zugunsten der Hörbehinderten, deren sorgfältige Begründung der beklagten SGB-Kasse und allen weiteren SGB-Kassen, die den Anspruch der Hörbehinderten ebenfalls ablehnen, zu denken geben muss. Eine Überprüfung der Stellung zu den beitragszahlenden Mitgliedern muss hier dringend angemahnt werden.

2. Entscheidung des LSG Bayern vom 08.12.2005:
Auch das LSG Bayern hat den Anspruch der Klägerin auf Erstattung der von ihr aufgebrachten Kosten für das zweite CI in der Berufungsinstanz bestätigt (das schriftliche Urteil hierzu liegt noch nicht vor).

In der üblicherweise kurzen mündlichen Urteilsbegründung hat der Senatsvorsitzende klargestellt, dass der erkennende Senat die rechtliche Begründung des Gesetzgebers für die Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenversicherung eindeutig darin gesehen hat, dass der Behinderungsausgleich dort vollumfänglich geschuldet wird, wo die Behinderung vorliegt und tatsächlich ausgleichbar ist. Die von der Beklagten gewährte einseitige CI-Versorgung hat nur die auf dieser Seite vorliegende Behinderung ausgeglichen. Eine Verweisung auf eine ausreichende Versorgung durch eine einseitige Implantation entspricht nicht der Entscheidung des Gesetzgebers zur Vollversorgung beim unmittelbaren Behinderungsausgleich. Die Klägerin musste sich somit wegen der rechtswidrigen Ablehnung der Beklagten das zweite Implantat selbst besorgen und hat somit einen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte wegen ihrer erforderlichen Aufwendungen.

Im Falle der Klägerin steht dies nicht nur aufgrund der eindeutigen Begutachtungssituation, sondern insbesondere auch durch das vom Senat selbst festgestellte Ergebnis des binauralen Hörens der Klägerin fest. Die Klägerin war zur Berufungsverhandlung anwesend und konnte trotz ungünstiger Akustik des Verhandlungsraumes ohne Hilfe den Ausführungen aller Beteiligter folgen. Augenscheinlich stand somit fest, dass die Klägerin mit dem zweiten Implantat der Verhandlung folgen konnte, auch wenn nicht laut gesprochen worden ist. Die Klägerin hat somit zu Recht die Kosten der zweiten CI-Versorgung aufgrund der rechtswidrigen Ablehnung durch die beklagte SGB-Kasse von dieser eingefordert.

Auch der Senat des bayrischen LSG hat weiter festgestellt, dass für die CI-Versorgung der Klägerin die Beklagte und nicht etwa – wie von der Beklagten vorgetragen worden war – der Rentenversicherungsträger zuständig ist.

Bernhard Kochs

Rechtsanwalt

Wolfratshauser Str. 193

81479 München

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