Die Schnecke berichtet regelmäßig über die Ergebnisse von Auseinandersetzungen der Hörbehinderten mit den gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen zur Versorgungssituation im Allgemeinen und speziell zum bilateralen Anspruch mit Cochlea Implantaten. Zwischenzeitlich ist es gelungen, für viele Hörbehinderte Leistungen durchzusetzen, die ihnen im Ausbildungsweg, in der beruflichen Situation und im allgemeinen Alltag  eine neue Quantität des Hörens vermitteln konnten, die von den Versicherungen aber antragsgemäß nicht gewährt worden sind.

Auf Wunsch der Redaktion Schnecke berichte ich über die in meinem Büro geführten Auseinandersetzungen mit Krankenversicherungen zum Stichtag 31.12.2005.

Statistische Betrachtung zum Kampf um die bilaterale Versorgung mit CIs

Über meine Kanzlei sind in den letzten drei Jahren weit über achtzig Verfahren mit gesetzlichen Krankenversicherungen und über zehn mit privaten Krankenversicherungen wegen Angelegenheiten im Zusammenhang mit CIs geführt worden. Sie umfassen die Umsetzung einer einseitigen Versorgung mit einem CI  über Verfahren zum Austausch von Taschenprozessoren gegen HdO-SPs bis hin zu den Verfahren zur Erstattung der Energieversorgungskosten für den Betrieb der HdO-SPs und Angelegenheiten zur Versorgung mit der Vibrant-Sound-Bridge oder der Versorgung von Kindern mit einer FM-Anlage.

In allen beendeten Verfahren zur Versorgung mit CIs, sei es unilateral oder bilateral, zum Austausch des Taschenprozessors gegen einen HdO-SP oder in der gesetzlichen Krankenversicherung auf Erstattung der Energieversorgungskosten konnten die Ansprüche der Hörbehinderten durchgesetzt werden.

Die wichtigste Gruppe der Verfahren betrifft die bilaterale CI-Versorgung. Hier konnten bis zum Ende des Jahres 2005 insgesamt 31 Verfahren erfolgreich abgeschlossen werden. Diese 31 Verfahren haben in fünf Fällen Ansprüche von Erwachsenen und in 26 Fällen Ansprüche von Kindern zum Inhalt gehabt. Von allen Verfahren sind 22 im Widerspruchsverfahren mit den SGB-Kassen gelöst worden; in neun Verfahren mussten Gerichte zur Durchsetzung bemüht werden, davon in zwei Verfahren das Landessozialgericht Baden-Württemberg. Da in einem Berufungsfall ein obsiegendes Urteil am SG vorausgegangen war, gibt es nunmehr über einen Anspruch eines Kindes ein rechtskräftiges Urteil (SG Mannheim).

Aus der Gruppe der noch nicht endgültig abgeschlossenen Verfahren zur bilateralen Versorgung gibt es folgendes zu berichten:

Von den derzeit vierzig noch nicht endgültig abgeschlossenen Verfahren befinden sich fünfzehn Verfahren im Widerspruch bei den SGB-Kassen und 25 an verschiedenen Sozialgerichten in Deutschland.

Im November und Dezember 2005 konnten von diesen Verfahren zwei Urteile vor Landessozialgerichten zugunsten der Kläger erstritten werden, nämlich am LSG Nordrhein-Westfalen und Bayern (diese Angelegenheiten sind deswegen noch nicht in der ersten Gruppe enthalten, weil ihnen noch die Rechtskraft fehlt und damit der Anspruch [noch] nicht endgültig gesichert ist). Es handelt sich hierbei um die Berufungsverfahren der gleichen SGB-Kasse gegen die Entscheidungen vom November 2004 am SG München und vom Januar 2005 am SG Köln, die schon in der 1. Instanz gewonnen worden sind.

Weiter gibt es von den fünfzehn im Widerspruch geführten Verfahren zwei Angelegenheiten, in denen für Kinder eine einstweilige Versorgungsregelung bis zu einer endgültigen Entscheidung im Widerspruchsverfahren gefunden worden ist, die zwischenzeitlich die operative Versorgung der Kinder ermöglicht haben. Auch für gerichtliche Verfahren sind im letzten Jahr mehrfach solche Vereinbarungen getroffen worden, die aber noch nicht abschließend abgearbeitet sind.

Bei den noch nicht endgültig erledigten Fällen ist das Verhältnis zwischen Ansprüchen Erwachsener und Kinder genau 1 : 1.

Die Liste der betroffenen SGB-Kassen aller Verfahren wird von der Techniker Krankenkasse mit insgesamt zwanzig Fällen vor der DAK mit zwölf, allen AOKs zusammen mit neun und der Barmer mit acht Fällen angeführt. Die TK hat aber auch mit elf zugunsten der Hörbehinderten abgeschlossenen Angelegenheiten die höchste Anzahl an Anerkenntnissen und die AOKs gesamthaft mit sechs anerkannten Fällen vor der DAK mit sieben anerkannten Fällen die beste Quote. 

Fazit: Die erledigten Fälle zeigen auf, dass die Hörbehinderten auf dem richtigen Weg sind und mit der von den Gerichten für die Durchsetzung der Ansprüche als richtig anerkannte Argumentation durchdringen. Es gilt, die aufgrund der unrichtigen Beratungen durch die MDKs entstandene falsche Entscheidungspraxis der SGB-Kassen weiter darzustellen, damit der vom Gesetzgeber eindeutig formulierte Anspruch der Hörbehinderten auf Ausgleich der Behinderung so weit wie möglich endgültig anerkannt wird. 

Es ist belastend, dass die SGB-Kassen immer noch auf die leistungsrechtlich falschen Beratungen der MDKs hören und mit nahezu identischem Wortlaut den SGB-Kassen empfehlen, den jeweiligen Versorgungsanspruch abzulehnen.

Bernhard Kochs

Wolfratshauser Str. 193

81479 München

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